Çocuklarda kolesterol yüksekliği olur mu?

Geçen haftalarda Marsilya’da yapılan Avrupa Pediatrik Endokrinoloji Kongresi (ESPE) gibi, büyük uluslararası kongreler yalnızca yeni tedavilerin konuşulduğu toplantılar değildir. Bazen bir hastalığa bakışımızı değiştiren bir düşünceyle, bazen de hak ettiği ilgiyi henüz görmemiş bir konuyla karşılaşırız. 

Bu toplantılarda, örneğin, kullanımı giderek artan GLP-1 analoglarının bulantı/kusma mekanizmasını öğrenmek, menopoz sürecindeki kadınların yaşam kalitesini çok etkileyen sıcak basması gibi bulguların tedavisine yönelik yeni bir ilacı ilk kez duymak ya da Marsilya’daki kongrede olduğu gibi genomik mimarinin bozulmasının hastalıklarla ilişkisini öğrenmek insanı heyecanlandırır. 

Son 10 yılda buna benzer pek çok konu sayılabilir. Ama benim aklımda en çok kalanlardan biri, 10 yıl önce Paris’teki ESPE Kongresi’nde dinlediğim Hollandalı çocuk kardiyoloğu Albert Wiegman’ın konuşmasıdır. O konuşma sayesinde çocuklarda ailesel hiperkolesterolemiyle (familyal hiperkolesterolemi, FH) ilk kez karşılaşmış, heterozigot familyal hiperkolesteroleminin (HeFH) yaklaşık 300 kişiden birinde görüldüğünü öğrenmiştim. Bu kadar sık görülen, ama çocuk hekimliğinde bu kadar az konuşulan bir hastalık olması beni çok şaşırtmıştı. 

Kendini bu konunun önemini anlatmaya adadığını söyleyebileceğimiz Albert Wiegman’ı daha sonra da hep takip ettim ve son kongrede “2026 European Atherosclerosis Society (EAS) Familial Hypercholesterolaemia in Children and Adolescents” konsensus makalesini anlattığı konuşmasını da dinledim (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42179051/). 

“Hayat boyu kolesterol ilacı mı kullanacak?”

Geçen aylarda gördüğüm, annesinde 8 yaşından beri Tip 1 diyabet ve 30 yaşından sonra LDL kolesterol yüksekliği saptanan 3 yaş 8 aylık bir kız çocuğunda, rutin kontrolde LDL düzeyi tekrarlayan ölçümlerde 214 ve sonra 246 mg/dL bulununca yapılan genetik analizde LDL reseptör geninde heterozigot (tek kopyada) patojenik mutasyon saptandı ve tanı böylece kesinleşmiş oldu. Tabii aile, bekleneceği gibi, bu sonuca şaşırdı ve ilk sorusu “Hayat boyu ilaç mı kullanacak?” oldu. 

Ailesel hiperkolesterolemi, yaşam boyu yüksek LDL kolesterol ile seyreden genetik bir hastalıktır. Heterozigot FH (HeFH) yaklaşık 1/300, homozigot FH (HoFH) ise yaklaşık 1/250.000–1/360.000 sıklığındadır. Avrupa’da yaklaşık 500.000 çocukta FH olduğu tahmin edilmekte, ancak bunların % 10’undan azı tanı almaktadır.  

Bunun temel nedeni, heterozigot FH’nin klinik bulgu vermemesi, hekimlik pratiğinde çocuklarda rutin kolesterol düzeyi bakılmaması, esas olarak da kolesterol yüksekliğinin şişmanlık ya da beslenmeye bağlı ve erişkinlerin bir sorunu olarak bilinmesidir. 

Oysa ailesel hiperkolesterolemide LDL yüksekliğinin temel mekanizması, LDL’nin kandan, özellikle karaciğer tarafından, temizlenmesinin azalmasıdır. Bu temizlenmede LDL reseptörü temel rol oynar. HeFH’de çocuk, bir ebeveynden normal, diğer ebeveynden ise FH’ye neden olan patojenik varyant alır. En sık etkilenen gen LDLR genidir, daha nadiren ise APOB, PCSK9 varyantları da FH fenotipine yol açabilir. 

Ne zaman ailesel hiperkolesterolemi düşünmeli?

En kısa ifadeyle, HeFH = LDL üretiminin temel olarak artmasından çok, LDL’nin karaciğer tarafından temizlenmesinin azalmasıdır. Bu nedenle beslenme ve yaşam tarzı değişikliklerinin tedavide bir yeri olmakla birlikte, çoğu çocukta tek başına yeterli olmaz; statinler başta olmak üzere ilaç tedavisi kullanılması gerekir. 

Anne veya babadan birinde AH bulunması durumunda, hastalığın çocuklara geçme ihtimali % 50'dir. Yetişkinlerde LDL kolesterolün 190 mg/dL'nin üzerinde olması AH şüphesini çok ciddi oranda artırır. Çocuklarda ise LDL kolesterol düzeyinin 175 mg/dL üzerinde olması aile öyküsü olmasa bile FH'yi güçlü biçimde düşündüren düzeydir. 

Şiddetli yüksek kolesterol düzeyi olan bazı hastalarda göz kapaklarında, el sırtında, dirsek/dizlerde veya tendonlarda kolesterol birikmesiyle oluşan sarımtırak bezeler (ksantomlar) tanı koymayı kolaylaştırır. Tedavi edilmediğinde, özellikle LDL seviyesi 325 mg/dL'nin üzerinde olan çocuklarda 10 yaşından itibaren damar tıkanıklığı başlayabilir ve 20’li-30'lu yaşlarda kalp krizine yol açabilir.

Konunun öneminden dolayı 24 Eylül “Ailevi Hiperkolesterolemi (AH) Farkındalık Günü” olarak ilan edilmiştir ve ülkemizde de bu isimli bir dernek 10 yıldır farkındalık çalışmaları yapmaktadır (https://www.ailevihiperkolesterolemi.org/).  

Ateroskleroz erişkin yaşta başlamaz 

Biraz önce bahsettiğimiz çocuğa dönecek olursak, FH tanısının bu kadar erken konması aslında onun geleceği açısından önemli bir şans. Çünkü LDL maruziyetini ne kadar erken azaltırsak, ateroskleroz ve dolayısıyla koroner arter hastalığı riskini de o ölçüde geciktirebiliriz.  

Yeni yayınlanan 2026 konsensusundaki en çarpıcı yenilik, kümülatif LDL-K maruziyeti kavramıdır. Yani, ateroskleroz yalnızca bugünkü LDL düzeyiyle değil, LDL’ye ömür boyunca ne kadar süre maruz kalındığıyla da ilgilidir. 

Semptomatik aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD) riski, yaklaşık 6800 mg/dL × yıl kümülatif LDL-K yükü eşiği aşıldığında yaklaşık iki katına çıkmaktadır. Bu eşik, FH olmayan bireylerde ortalama 60 yaşından sonra, tedavi edilmemiş HeFH’de 33 yaşından önce, tedavi edilmemiş HoFH’de yaklaşık 12 yaşında aşılabilmektedir. 

HeFH’de tedavi 18 yaşında başlanırsa, kümülatif LDL-K yükünün kritik eşiğe ulaşması yaklaşık 50 yaşına kadar geciktirilebilir. Buna karşılık 6 yaşında düşük-orta yoğunlukta statin başlanması, bu eşiği yaklaşık 60 yaşına kadar geciktirebilir. Yani erken tedavi, yaklaşık 10 yıllık ek kardiyovasküler hastalıksız yaşam sağlayabilecek bir fark yaratmaktadır. Bu nedenle konsensusun felsefesi, “Ne kadar az, o kadar iyi” kadar, hatta daha da fazla, “ne kadar erken ve ne kadar uzun süreli, o kadar iyi” olarak özetlenebilir. 

Bu açıdan bakıldığında, en önemli hedeflerden biri, çocuklara erken, yani 6 yaşından önce tanı konmasıdır. Bunun bir yolu, Slovenya’da olduğu gibi 5–6 yaşında bütün çocuklarda total kolesterol ölçülmesi; riskli bulunanlarda genetik test ve ardından aile taraması yapılmasıdır.  

Bunun yerine son konsensus, rutin çocuk sağlığı izleminde 10 yaşından önce LDL-K bakılmasını ve riskli olan çocukta genetik analiz, daha sonra sırayla anne ve babasında, kardeşlerinde ve geniş ailede tarama yapılmasını (kademeli tarama) önermektedir. Bu durumda FH tanısı konulan bir çocuk, yalnızca tedavi edilmesi gereken bir kişi değil; ailesindeki yıllardır fark edilmemiş hastalığı bulmak için bir başlangıç noktasıdır. 

Bu yaklaşım ülkemizde de tartışılabilir; aile hekimleri veya çocuk hekimleri tarafından 5–6 yaş civarında bir kez lipid profili ölçülmesi, yüksek bulunan çocukların tekrar ölçüm ve ileri inceleme için yönlendirilmesi, FH’nin erken tanınmasına katkı sağlayabilir. 

Erken tanı kadar, tedaviyi geciktirmemek de önemli 

Yeni konsensusta çocukluk çağında ailesel hiperkolesterolemi erken tanı duyarlılığını artırmak için aşağıdaki öneriler getiriliyor:

*Erken aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD), erkeklerde 55, kadınlarda 60 yaşından önce koroner olay olarak tanımlanıyor.

Genetik olarak tanısı doğrulanmış çocuklarda yaş <10 yaş ve LDL-K düzeyi >135 mg/dL ise, ≥10 yaş ve LDL-K düzeyi >115 mg/dL ise tedavi değerlendirilmesi yapılması öneriliyor.  

FH tanısı veya değerlendirmesi sırasında, 5 yaşından önce olmamak üzere Lp(a) ölçülmesi öneriliyor. Lp(a) ≥250 nmol/L (veya 120 mg/dL) ise çocukluk döneminde önemli bir major risk artırıcı olarak kabul ediliyor. 

Son konsensusta farmakolojik tedavinin ilk 10 yaş içinde, ideal olarak 6 yaşından itibaren başlatılması ve başlangıç yaşının çocuğun özellikleri ile aileyle birlikte değerlendirilmesi öneriliyor. 

Tedavide ilaçlar ön planda 

Tedavide statinler hâlâ birinci basamak ilaçlar olarak öneriliyor. Özellikle Rosuvastatin (6 yaş üzerinde onayı vardır ve dozu 5-20 mg/gün) ve Atorvastatin (10 yaş üzerinde onayı vardır ve dozu 10-20 mg) yüksek etkili statinler olarak tercih edilmektedir. Çocuk dozları erişkinlerle benzerdir. Çocuklarda statin tedavisinin LDL-K’yi belirgin azalttığı, iyi tolere edildiği, karotis intima-media kalınlığını (KİMK) iyileştirdiği, uzun dönem aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskini azalttığı gösterilmiştir. Erken statin tedavisi alan HeFH’li çocukların erişkinlikte kardiyovasküler olay ve kardiyovasküler ölüm riskinin, çok daha geç tedavi edilen ebeveynlerine göre daha düşük olduğu bildirilmiştir. 

Statinlere cevap alınması LDL-K reseptöründeki aktivite kaybının derecesine bağlıdır ve yeterli cevap alınmayan vakalarda Ezetimibe, PCSK9 inhibitörleri ve yeni jenerasyon ilaçlar kullanılır. 

Hiç kuşku yok, yaşam tarzı tedavisi her zaman tedavinin temelidir; fakat FH’de sağlıklı yaşam tarzının tek başına çoğu çocukta LDL-K hedefini sağlamaya yetmeyeceği hatırlanmalıdır. Beslenme önerilerinin amacı sadece LDL-K’yi düşürmek değil, aynı zamanda büyüme, nörokognitif gelişim ve yeterli enerji alımını korumaktır. Beslenmede: 

1. Doymuş yağ azaltılmalı. 
2. Trans yağlardan kaçınılmalı. 
3. İşlenmiş gıdalar azaltılmalı. 
4. Kırmızı et ve tam yağlı süt ürünleri sınırlandırılmalı. 
5. Doymuş yağ yerine çoklu doymamış yağlar tercih edilmeli. 
6. Balık, baklagiller, kuruyemiş, tohum ve bitkisel yağlar artırılmalı. 

Ancak aşırı kısıtlayıcı diyetlerden kaçınılmalı; enerji, esansiyel yağ asitleri ve vitamin E yetersizliği ile yeme bozuklukları riski göz önünde bulundurulmalıdır.

Ülkemizdeki durum ve bizim deneyimimiz 

Ülkemizde ailesel hiperkolesterolemi az bilinmekle birlikte, özellikle Hacettepe Üniversitesi’nden Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu ve arkadaşlarının konunun önemini gündeme getiren çalışmaları ve çabaları dikkat çekmektedir. Bu grubun Sağlık Bakanlığı’nın 83.063.515 kişiyi kapsayan ulusal elektronik sağlık kayıtlarını kullanarak yaptıkları bir araştırmada, çocuklar ve ergenler arasında olası veya kesin FH prevalansı %0,37 (270’te 1) idi. FH’li çocukların ve ergenlerin üçte birinden azı ile genç yetişkinlerin (18–29 yaş) üçte ikisinde daha önce dislipidemi tanısı konulmuştu (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37216728/). 

Yazarlar, bu sonuçların FH hastalarının erken teşhisi ve etkili tedavisi için ülke çapında girişimlerin acil bir ihtiyaç olduğunu gösterdiğini vurgulamaktadır. 

Köse ve arkadaşlarının 2020 yılında yayımladığı bir çalışmada, Türkiye’de okul çağındaki çocuklarda başlatılan ulusal lipid tarama programının heterozigot ailesel hiperkolesteroleminin (HeFH) çocuklarda ve aile bireylerinde tanınmasına katkısı ve tedaviye yanıt değerlendirilmiştir (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32829317/).Bu araştırmadaki 51 çocuğun hepsinde LDLR geninde mutasyon saptanmış, tek başına diyet tedavisinin etkili olmadığı görülmüştür.  

Bu çalışmada statin tedavisinin etkili olduğu ve yan etki görülmediği bildirilmiştir. Çocuklarda FH tanısı konduktan sonra ebeveynler ve kardeşler taranmıştır. Başlangıçta FH tanısı olmayan ebeveynlerin 7'sine (%13,7) kademeli tarama sonucunda FH tanısı konmuş, tarama sonrasında toplam 18 ebeveyne (%35,3) statin başlanmıştır. Çalışmada 43 kardeş değerlendirilmiş ve 14 kardeşte (%32,6) FH tanısı konmuş, bunların 7'sine (%16,3) statin başlanmıştır. 

Bizim merkezimizde genetik inceleme yapılmış yedi çocuğun beşi kız (%71,4), ikisi erkekti (%28,6); başvuru yaşları 2 yıl 1 ay ile 16 yıl 10 ay arasında değişmekteydi. Başvuru LDL-K düzeyleri 146–306 mg/dL arasındaydı. LDLR varyantlarının 4’ü patojenik, 2’si olası patojenik, 1’i ise klinik önemi belirsiz varyant (VUS) olarak sınıflandırılmıştı. 

Tüm çocuklarda ailede hiperkolesterolemi ve/veya erken kardiyovasküler hastalık açısından dikkat çekici öykü mevcuttu. Çocukların 6’sında (%86) hiperkolesterolemi, lipid bozukluğuna özgü bir yakınma nedeniyle değil; büyüme, puberte veya rutin değerlendirmeler sırasında yapılan incelemelerde rastlantısal olarak saptanmıştı. İzlemde olguların %71’ine (n=5) statin tedavisi başlanırken, yaş, LDL-K düzeyi ve klinik özelliklerine göre bazı olgular yaşam tarzı düzenlemeleri ile izlenmişti. 

Bütün bunlar, FH’nin çocuklarda çoğu zaman sessiz olduğunu ve tanının çoğu kez başka bir nedenle yapılan değerlendirme sırasında konulduğunu gösteriyor. 

Sonuçlar 

Kolesterol yüksekliği çocuklarda da görülür ve bunun tek nedeni beslenme ya da şişmanlık değildir. Heterozigot ailesel hiperkolesterolemi sanılandan daha sıktır ve az bilinmektedir. 

FH’de çocuğun semptom geliştirmesini bekleyerek tedaviye başlamak, biyolojik açıdan çok geç kalmak anlamına gelir.  

2026 konsensusu çocukluk çağı FH yönetiminde önemli bir paradigma değişikliği getirmekte ve “tanı koy, bekle ve erişkinlikte tedavi et” yerine “erken tanı koy, uygun çocuklarda 6 yaş civarında tedaviye başla, kümülatif LDL-K yükünü yaşam boyunca mümkün olduğunca düşük tut ve çocuğu erişkin bakıma hazırlayarak tedaviyi kesintisiz sürdür” yaklaşımını önermektedir. 

Çünkü çocukluk çağında kolesterol yüksekliğini tedavi etmek, yalnızca bugünkü LDL değerini düşürmek değil, çocuğun gelecekteki kalp-damar sağlığı için yıllar öncesinden bir şeyler yapmaktır. 

Son olarak, ülkemizdeki durumu bütün ayrıntıları ile ortaya çıkarmak ve bir tarama programı başlatmak için kapsamlı bir araştırmaya ve Sağlık Bakanlığı düzeyinde bir inisiyatife ihtiyaç olduğu görülmektedir.